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不缺顶尖医院、有SARS前车之鉴,为何武汉仍然每一步都走晚了?

新冠肺炎专题
来源:uczzd.cn
[中国及全球新闻]     2020-01-26
武汉各大医院发热门诊的紧张态势已有一周,七家定点医院启动才两天已被压到极限。武汉不缺顶级医院,不缺顶级专家,不缺顶级医疗能力,缺的是公共卫生防控能力、行政效率和疫情处理流程。在患者和大医疗机构之间,未见到基层医疗机构和基层社区组织的分流、筛选与疏导作用,导致患者自发、直接冲击大医疗机构。

武汉各大医院发热门诊的紧张态势已有一周,七家定点医院启动才两天已被压到极限。

武汉不缺顶级医院,不缺顶级专家,不缺顶级医疗能力,缺的是公共卫生防控能力、行政效率和疫情处理流程。

在患者和大医疗机构之间,未见到基层医疗机构和基层社区组织的分流、筛选与疏导作用,导致患者自发、直接冲击大医疗机构。

17年前SARS战役的宝贵经验,本可应用于本次防疫,以更快的响应速度、更有序的社会动员、更低的经济成本,将不如SARS严重的疫情控制住。然而事与愿违。

1月23日下午,武汉市第五医院的急诊室内,挤满了发热病人。普通发热病人和疑似新型冠状病毒肺炎的病人挤在一起,他们不管是否符合入院指征,都在等待尽快住院。

人群越来越急躁。短短一个小时内,这些心急如焚的病人们为了能够住院,已和医护人员起了两次冲突。一位正在输液的发热病人,忽然情绪激动,将一把百元大钞洒向空中。

武汉市第五医院,刚被宣布为武汉七家收治发热病人的定点医院之一。这七家医院是在两天前的1月21日才接到通知,要求把病房改造成隔离病房,清退原有的住院病人,自1月23日下午6点起,对口接收来自大三甲医院的已确诊的新型冠状病毒肺炎病人住院,并收治体温在37.3度以上的新的发热病人。与此同时,之前一周被大批患者冲击的的当地大三甲医院暂停收治发热病人。

这一举措是为了防止大三甲医院的交叉感染(这些大医院已不断发现医护人员感染病例),并以“7+7”的结对方式进行管理,也即每家定点医院由一家三甲医院输出技术和管理。武汉市第五医院,是七家定点医院中唯一的一所三甲医院,其余的六家医院都是等级较低的三乙或二级医院。

1月23日下午6时全面开放发热门诊后,七家定点医院马上就被大批涌来的发热病人挤得水泄不通。形形色色的病人中,有大三甲转来的确诊肺炎病人,更有大批发热病人,呼吸道感染者,或疑似肺炎患者。在巨大的患者人流冲击下,一方面,七家定点医院被迅速压垮,医护人员高度紧张忙碌,身心俱疲;另一方面,大批求诊者、求入院者因不满漫长的排队候诊,或不满被拒收入院,而群情激动。

武汉一家医院,人满为患


武汉各大医院发热门诊的紧张态势,已持续一周。原本,这座华中地区的大都会医疗资源超强,仅次于北上广一线城市,拥有武汉协和、中南、省人民医院、武汉同济等四家在全国排名前二十的超级医院。此时,却迎来了前所未有的压力时刻。

“技术一流的医疗资源,例如大三甲医院,只是疫情防控中的最后一个环节。武汉不缺顶级医院,不缺顶级专家,不缺顶级医疗能力,缺的是公共卫生防控能力、行政效率和疫情处理流程。”一位在医疗系统工作多年的专家称。

以本周以来大批患者的流向为例:惊慌的人群先是自发冲向大三甲医院,其后再集中转向七家定点医院。然而无论哪种情形,在患者和大医疗机构之间,均未见到基层医疗机构和基层社区组织的分流、筛选与疏导作用。

在上述专家看来,武汉市政府采取的举措,从疫情上报到关闭传染源头,从不得已而为之的封城,到开辟定点医院接治患者,每一步都对,但每一步都晚了。

2003年的SARS战役,令中国在灾难中积累了宝贵的经验,形成了世界一流的流行病学科研能力、应急响应能力和社会动员能力。原本,这些来自实践的宝贵经验,理应充分运用到17年后爆发的这次新型冠状病毒肺炎疫情中,令政府和民众以更快的响应速度、更有序的社会动员、更低的经济成本,将不如SARS严重的疫情控制住。然而,此时此刻,上上下下却陷入“晚了一步”的尴尬局面中。


为什么晚了一步? 

17年前的那场SARS疫情,令中国在应对未知疫情上积累了宝贵的经验。此次肺炎疫情爆发,中国在某些方面已比17年有了很大进步。

首先,是疫情首次公告和上报的时间明显加快。

从2019年12月12日出现第一例病例,到12月31日武汉市卫健委首次发出疫情公告,引发社会关注,中间相隔还不到20天。

12月中旬,当武汉意识到这场不明原因肺炎可能是一场疫情时,迅速将病毒样本传至CDC(国家疾控中心)。1月9日,中国科学家又成功破译武汉发现的新型冠状病毒基因组,并于1月10将该病毒基因组信息共享到了相关国际网站上。世界卫生组织驻华代表高力表示,中国对此反应非常迅速,快速研究和识别新的病毒种类。这种病毒增殖速度缓慢,样本含量较低,识别是一个很大的技术挑战,这表明近年来中国在这方面的能力发展迅速。这一举动赢得了国际赞誉。美国福瑞德.哈金森癌症研究中心的演化遗传学家TrevorBedlford说道:“这是非常不容易的事情”。

相比2003年的SARS疫情,当年第一例病例出现于2002年11月16日,而新华社首次公开报道是在2003年2月12日,中间相隔几近三个月。

其次,在1月18日疫情出现较大范围蔓延后,国内的医学专家们迅速编制出了科学有效的诊疗指南。1月20日,北京地坛医院感染中心牵头制订了第一份《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行)》。1月22日和23日,这份方案又接连更新了两版。一位经历过SARS的医生告诉八点健闻,这在17年前根本不可想象。

“那个时候根本没有统一的临床指南,医院里流行的是各种中药的偏方。尤其是到了2003年后期时,为了救命,对于激素的使用没有很好的限制。后来回头看,用了那么多激素,其实是无效的,还留下了很多后遗症。”

尽管技术上的进步显而易见,但今天武汉的疫情控制显然还算不上得当。截至目前,全国绝大多数省份都已经出现了来自武汉的输入性病例,从疫情的波及范围来看,比SARS有过之而不无及。

在疫情的控制上,武汉市疾控系统依旧遵循传统的“内紧外松”的方式,即病毒感染者的确认要经过一系列流程,在省级、国家疾控部门双重确定后才可对外发布,意在不让民众产生恐慌情绪。此外,武汉市也需要在疫情发布和经济、社会影响方面做一个平衡:武汉作为春运时期的中部交通枢纽,任何有关疫情信息的发布,必将带来重大的后果。在诸多权衡之后,决策者选择了政治决策中较保守的一种。

2020年1月1日,武汉市仅将传染源华南海鲜市场关闭并消毒。武汉各大医院的医生们仍像以往的冬季一样,如常诊治流感高发期的发热病人。在他们看来,12月底以来的发热病人虽然增多,但重症病人的比例与往年相比并没有增加,有部分医生在接诊病人甚至没有戴口罩。12月31日,国家卫健委高级别专家组成员曾光第一次来到武汉时,当地的临床医生比较乐观,告诉他疫情并不严重,依旧是一代病例,没有出现人传人的情况。

随后的两周,在外界看来,疫情一度近乎稳定可控:

1月5日晚8时,武汉卫健委官网披露截至当日,该市共报告“不明原因的病毒性肺炎诊断患者59例”。

1月5日-1月11日,武汉市卫健委官网没有任何疫情病例通报。

期间,1月9日,国内科学家确定此次肺炎的病原为新型冠状病毒。为此,1月11日晨,武汉卫健委官网恢复通报:截至1月10日24时,该市报告新型冠状病毒肺炎确诊病例41例。这个通报同时表示,自1月3日以来未发现新发病例。

与此同时,武汉之外的城市不曾有一例病例通报。于是,外界对武汉疫情的感觉极为乐观,有一种武汉已将疫情控制住了的错觉。香港大学教授管轶,凭外界已披露数据,一度乐观表示:传染源已经消灭,疫情已控,民众可安心过年。

反转来自1月18日之后,武汉的新增病例开始逐渐增多,其它城市也出现来自武汉的新型冠状病毒。1月18日前后,武汉各大医院的发热门诊病人急剧增多,一些医院的多名医生出现了感染情况。医院的压力、民众的恐慌被瞬间放大,并蔓延至全国。

1月19日,曾光再次来到武汉,临床医生改变了判断:“比想象的要严重。”

“最大的问题还是出在不重视,既然早就意识到是传染病了,为什么不先在全市范围内做防控?”一位资深的医疗界人士向八点健闻表示,关闭病毒源头的华南海鲜市场就至少晚了一周时间,更别提后续四万多户居民参与的万家宴,也在官方的默许下进行了。

“总的来说,还是政府对这件事的反应慢了一拍,如果早一点关市,并且对大规模的人员流动采取控制,很大概率不会是今天这个样子。”这人士说, “特殊时期,应有铁腕手段。就像这次的封城决定,作为一名武汉市民我都举双手支持。唯一的遗憾就是,这样的果断来得太晚了。”

但这位专家也坦言,如果政府在疫情初始阶段就“大动干戈”,确实会取得比较好的防控效果,但也很可能因此被老百姓扣上“无端制造恐慌”的帽子。这其中的尺度拿捏,很考验当地官员乃至国家队专家对疫情的判断。


跟不上的防控措施 

这个冬季像往常一样,按照武汉人的就医习惯,遇见发热高烧之类的疾病,首先会去大医院。一位在武汉市肺科医院工作的设备厂商技术人员,回想起1月初该院重症监护室的医生们,感到他们都很淡定,一些医生不仅没穿防护服,连口罩都没有戴。

另一位在武汉市某三甲医院工作的医生谈到,1月初,虽然知道有新型冠状病毒肺炎,但一些在潜伏期没有任何发热症状的其它科室病人,却成了最大的传染源。他在该院泌尿外科的同事,给一位尚在新型冠状病毒肺炎潜伏期的病人冲洗膀胱时,没有任何防护措施,病人的体液溅在他的外套上。等这位病人一周后确诊新型冠状病毒肺炎时,这位医生才意识到问题,立即进行了自我隔离。

同样的情况,出现在武汉协和等四家大三甲医院。在1月20日前一周,这四家医院的多名医护人员疑似感染新型冠状病毒肺炎。据知情人士透露,在湖北省人民医院,呼吸科有一半医护人员被感染;肿瘤科发现了一位病人,隔离了4名医生。省人民医院为此开辟了两个病区,约100张床位。武汉市中心医院至少开辟出4个病区,来隔离院内的医护人员。

上述知情人士谈到,这些临时开辟的病区并未严格按照隔离病房的标准设置。“大家床位都在一起,还可以聊天,可以出来走动。病区外没有任何提示和专人把守,外面的人如果按错了电梯楼层,也可以到达这几个病区。”

在1月18日前一周的时间内,和外界不同的是,医院的医生们已经开始意识到问题的严重性。一位三甲医院急诊科的医生谈到,平时冬季确实是病毒性肺炎高发,但今年的病毒性肺炎特别多。虽然都是病毒性肺炎,对于一些有经验的医生来说,看看CT片子,大致能感觉到有疑似新型冠状病毒肺炎的可能。可是,那个时候武汉的各大医院,本身没有用于检测病毒的核酸试剂盒,也没有省CDC的工作人员来收疑似病例的样品做检测,因此,在1月18号前一周时间,武汉市并无新型冠状病毒肺炎病人增加,其实是“不真实的平静”。

医务人员被感染新型冠状病毒肺炎,对专家们来说是一个非常严重的信号,这意味着病毒开始人传人,在防控上的措施应该大幅调整,仅仅关闭一代病例感染源华南市场,已经远不能解决“人传人”导致的危机。但这一在医护人员那里已现实存在的情况,政府相关部门却一直没有主动披露。直到钟南山院士1月18日奔赴武汉,了解到这一情况后,在1月20日率先披露了已有14名医护人员被感染的消息。第二天,武汉市卫健委才将这一消息发布。

当疫情进展到“人传人”阶段,防控远比治疗更重要。公共场合的消毒措施、群众自我隔离意识的科普,非常考验一个城市处理疫情的能力。


不断蔓延的恐慌 

1月22日,华中科技大学附属同济医院专家组,根据武汉各大医院诊治的第一批患者的第一手资料,制定了《新型冠状病毒肺炎诊疗快速指南》:对于所有疑似病例,需要就地医学隔离。对于轻症患者,可在门诊隔离观察或居家隔离观察。所有回家观察的患者,要求其一旦出现任何疾病的恶化表现,应立即回到指定医院集中治疗。重症病例者、危重症病例者,需住院治疗。

但此时,人群日益陷入慌乱,发热、感染人数不断增加,医疗资源日益趋紧,对这一指南的执行已经很难。

随着各地不断披露的病例数增加,武汉百姓开始慌乱。各大医院发热门诊人满为患。1月23日,政府启动七家定点医院,集中接受从大三甲医院转过来的肺炎确诊病人,并收治新的发热病人。

交接时期,是最混乱的时刻。一方面,在七家定点医院,已住院的病人不肯离开。与此同时,这些定点医院要在短短两天内,按照一个正常的传染病医院的流程做病房改造。部分定点医院既缺乏经验,也无演练,更缺乏专门的医生,防护服、口罩等也远远不足。另一方面,原来的大三甲医院已不接诊发热病人,让患者直接去七家定点医院。

1月22日晚间,李丁带着父亲来到武汉市第七医院,在急诊室待了一宿,还是没能让父亲如愿住院。

五天前,李丁带父亲在一家医院的急诊科就诊,大夫告诉李丁,你父亲肺部出现了两个阴影,可能是新型肺炎。为了确诊,李丁带着父亲先去了汉口医院的发热门诊,医生认为不严重,也因为没有床位,“让回家自行隔离,开了5天的药,并告诫出现高烧不退及时就医。”

1月22日这天,李父发烧不退,病情加重,李丁带着父亲紧急赶往汉口医院,却发现整个发热门诊排队的就已经有几百个人。好不容易排上队,但医生告诉她,医院实在腾不出床位。李丁父女再赶往武昌医院的发热门诊,同样人满为患。

当晚,父女俩经人指点,得知第七医院将是收治发热病人的定点医院,于是再赶到第七医院。此时,这家医院的发热门诊外已排起了几百米的长队。人群里,没有喧闹。

11点半时,李丁已经站了2个小时。此时的武汉街头,温度接近零下。她裹好衣服,时不时探头看看进度。之后,终于排进了这家医院的急诊室。然而,结果令李丁再一次失望——医院没有核酸试剂盒,没法当场检测确认,因此不能收治李父入院。

那一个夜晚,可能是李丁最漫长的一个晚上。一边是父亲越来越严重的病情,一边是没有尽头的漫长等待。在急诊室的过道里,轻度患者、重度患者挤在一起,他们戴着口罩,神情疲惫,靠打点滴缓解症状,有人已等了近12个小时,只为了等一个确诊信息。

李丁似乎感到,病毒在医院弥漫开来,死亡的气味越来越近,内心夹杂着无助、焦灼和恐惧。

一直到1月23日下午2点,武汉市第七医院急诊室的所有病人都是留观,一个病人都没有被安排住院。

武汉一名顶级三甲医院医生谈到,是否收治病人入院还是要看临床症状的严重程度,并不是一定要等待核酸检查。临床医生的诊治指南是,结合病人发热情况、验血结果,结合CT分析肺炎严重情况,决定是否收治入院。而一些临床症状不严重的新型冠状病毒携带者,住院的意义不大,隔离、防止感染他人更重要。按照治疗指南,无论是否确诊,先按照一般病毒性肺炎治疗,病人自我隔离三天。

“如果所有病人都收治住院的话,医疗资源就不能满足那些危重病人了。”上述医生说道。但处于恐慌中的人们,住院成为他们的首要选择,这位医生一天要接到许多领导的电话,要求将他们熟人收治入院,他坚持不符合住院指证的还是不能收。

但他同时也承认,医院确实会漏诊一些本该收治入院的病人。“这就是整体和局部的问题。”而李丁的父亲,这类自我隔离三天以上,症状依旧不断恶化的病人,本应收治入院,此时却因医疗资源匮乏,而迟迟难以被收治。

在医生们看来,最糟糕的局面是:大家都涌向医院,症状较轻的病毒携带者已具备较强的感染能力,成为移动的传染源,他们本应在家自我隔离。这样一来,会导致医院成为最容易感染病毒的地方。


一座围城 

1月18日,国家卫健委高级别专家组再次考察武汉,集体做出了“不进不出”的四字原则。他们的建议上报国家相关部门后,22号晚间,政府最终做出了武汉封城的决定。

李兰娟院士是卫健委高级别专家组成员之一,她认为,在春节前夕封城的决定非常果断、正确。“现在各省的确诊病例,绝大多数来自武汉。封城前,还有大批人从武汉出来。这些人最后去了哪里,是掌握不到的。这些人还会人传人,其它省市很可能就变成第二疫区,第三疫区。而现在封城后,只有武汉一个疫区,控制疫区人口流动,是甲类传染病管理非常重要的一步。”

曾光认为,仅从当前的死亡率来看,此次的新型冠状病毒肺炎不如SARS严重。根据临床观察,最终使用激素的危重病例很少。当年SARS时期,许多病人后期都需要呼吸机和插管,这次并没有。

截至目前,全国新型冠状病毒死亡病例,90%以上仍集中于年长,且有脑梗、心脏病、肿瘤、高血压、糖尿病等基础疾病的病人。

全国其它地区已迅速启动重大突发公共卫生事件一级响应。1月23日,广东、湖南和浙江三省率先启动一级响应后,随后,湖北、天津、安徽、北京、上海、重庆、四川、江西、福建、湖南等十余个省市相继启动。

而此时的武汉,宛如一座围城,里面的人出不去,外面的人不想进来。


王晨 谭卓曌 毛晓琼|撰稿

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